12年前的一个夏天的上午，时任北大人民医院心脏中心主任的我接
到院长的电话，让我去为一位85岁的老主任会诊，这位主任退休前
与院长在同一个科室。
老主任对他自己症状的描述清晰而简洁：近半年，走楼梯上到三楼
时咽部与胸骨后有压迫感，休息片刻后（约几分钟），症状便可缓
解，走平路时无不适症状。老主任之前做过冠状动脉CT，结果显示
为左主干（冠状动脉系统的主干道）狭窄50%，前降支弥漫病变，
最严重处90%，右冠状动脉与左回旋支也分别有70%与80%的狭
窄。
我们医院心内及心外科做支架与做搭桥的权威医生共同的建议是需
要手术干预！心外科专家主张：左主干加多支病变，应该首选搭
桥；心内科专家说：可选择性地在左主干与前降支放支架，不需要
全麻开胸，也是可行的。但问题在于，作为患者的老主任本人对这
两种建议都不能接受。他的陈述是他知道自己患的是冠心病心绞
痛，但病情稳定，诱发他出现症状的体力活动量在他日常生活并不
需要，日常生活中的运动没有症状。老主任选择既不做支架，也不
做搭桥。我与老主任充分沟通后，与他共同决策，选择药物保守治
疗。
当今世界医学的一个趋势是推动“医患共同决策”，即患者应该有对自
己病痛治疗方案选择的话语权。但医患共同决策在我国的当下医疗
实践中实行的确极难，医患双方都有难以逾越的障碍。
首先，不和谐的医患关系，导致医患之间医学知识严重不对称；其
次，由于大城市大医院对医疗资源日益强化的垄断，使大医院的患
者人满为患，医生每日疲惫不堪，一个半天需要至少看30-50位患
者，甚至100位。医生根本没有时间仔细看患者。大医院的高度垄
断，使基层和全科医生没有发展，甚至没有生存空间。患者即使患
的是常见病、多发病，也会去排队挤大医院，对基层医疗机构与全
科医生根本信不过。
但老主任行医的年代与当今的医生培养体制完全不同，他们的年代
是产生大量与他一样的名医大家的年代，他们的医学人文修养厚
重，临床基本功扎实，知识面广，在进入分科的专科前，有全面的
临床各科室的轮转，专业能力根深而叶茂。我与这位令我充满敬意
的老主任对话讨论，共同决策的基础就非常充实。
对于老主任病情的救治，单从技术与指南而言，搭桥与支架技术型
专家的建议也并非没有道理。但指南讲的是共性，指南依据的临床
试验都有不可避免的局限，例如高龄老人患者大多被排除在入选标
准之外，同样的疾病，没有一个患者是相同的。临床决策需要考虑
的因素不仅仅是指南、影像与技术，同时，也包括患者对治疗效果
的期望和对治疗手段的选择与接受。当然，医保、宗教信仰……多
种因素都会影响治疗决策。
这位老专家对疾病的现状和他退休后日常生活有自己的想法，他不
希望打破“稳态”，而“大动干戈”。这种选择是明智的，实际的，也
是可行的。我们达成共识后，我一直在随访老主任的情况，定期
会用手机与院长沟通，了解老主任的病情。12年过去了，他的冠
心病情况一直平稳。
随访是医生的职业习惯。这是我从母亲行医过程中受到的影响。没
有任何一位医生可以与患者仅凭一面之交就能把病看对治好。只有
随访，与患者互动，才能个体化地找到一个个同病又都不同的优化
治疗方案。医生的职业特征实质是在不断地试错中前行。
为什么我们有勇气与自信明确告知患者：心脏结构功能正常的生育
期女性心脏病患者仍然可以放心怀孕分娩；夜间有长间歇，但没有
晕厥症状的冠心病患者不需要安装起搏器；无论患者的血管狭窄程
度是70%、80%、90%，甚至直到慢性完全闭塞（狭窄100%），
只要没有任何症状，或症状稳定，可以不做或者至少不急于做支
架；可以有效用抗凝药的心房颤动患者，不需要做左心耳封堵；
没有症状或症状不重，不影响生活质量的心房颤动患者不必做射
频消融手术……这是因为，除了学习临床研究证据和指南，我们
还要不断个体化地分析每一个患者的综合临床情况，注重随访。
很多患者都有我的联系方式，大多是我主动提供的，因为我需要随
访，在随访过程中向患者学习。在充满不确定性的医学实践中，通
过随访，我学到很多书本上和指南上从未写过的知识。
医院应该把随访体系建设上升到一个“战略高度”，对随访体系的建设
应该贯穿到医院的整个未来发展史中。
|
